Fiche d'inscription

Informations cavalier(e) :

Nom :

Prénom :

Né(e) le :

Adresse :

CP et Ville :

Téléphone :

Niveau équestre :

Contact

Parent 1

Parent 2

Nom :

Nom :

Prénom :

Prénom :

Téléphone :

Téléphone :

Mail :

Mail :

Cours d’équitation à l’année (36 séances sur 10 mois)

Baby poney (-6ans)

Enfant (6 à 10 ans)

Ado (10 à 18 ans)

Adulte (+ 18ans)

40 € / mois : 400 €

50 € / mois : 500 €

60 € / mois : 600 €

70 € /mois : 700 €

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Licence et adhésion

Adhésion annuel : 50 € / an

Licence – 18 ans : 25€

□

Licence + 18 ans : 36 €

□

MONTANT TOTAL :

PAIEMENT

Chèque

Espèces

Virement

Jour et Horaire souhaité :

□ Lundi soir

□ Samedi matin

□ Mardi soir

□ Samedi après midi

□ Mercredi Soir

□ Dimanche matin

□ Jeudi soir

□ Dimanche après midi

□ Vendredi soir

Accord parental ( pour enfant mineur)

□ Père

□ Mère

□ Tuteur

Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Représentant(e) légal(e) de ……………………………………………………………………………………………………………………………………

l’autorise à participer à toutes les activités du centre équestre et autorise les responsables à prendre, le cas échéant, toutes les mesures médicales ou chirurgicales rendues nécessaires par l’état de la personne inscrite.

Contact en cas d’urgence :

Centre de soin souhaité :

Fournir impérativement un certificat médical pour la pratique de l’équitation en compétition

J’autorise le centre équestre à utiliser les photos de mon enfant pour le site internet

□ Oui

□ Non